Śrskuršarnefnd almannatrygginga
Śrskuršur nr. 81/2008
Žrišjudaginn 13. maķ 2008
A
gegn
Tryggingastofnun rķkisins
Ś r s k u r š u r
Mįl žetta śrskurša Frišjón Örn Frišjónsson hrl., Gušmundur Siguršsson lęknir og Žurķšur Įrnadóttir lögfręšingur.
Meš kęru, dagsettri 31. mars 2008 kęrir A til śrskuršarnefndar almannatrygginga synjun Tryggingastofnunar rķkisins į umsókn um greišslužįtttöku ķ feršakostnaši.
Óskaš er endurskošunar.
Mįlavextir eru žeir samkvęmt mįlsgögnum aš meš umsókn dagsettri 27. febrśar 2008 var sótt um greišslužįtttöku Tryggingastofnunar rķkisins vegna kostnašar viš feršir sem farnar voru vegna rannsókna ž.e. taugaleišnipróf, sneišmyndatökur og verkjamešferš. Kęrandi hefur sķšastlišin tvö til žrjś įr fundiš fyrir sįrum verk ķ vi. žumalfingri og vegna žessa fór hśn žrjįr feršir frį B til C og eina frį B til D į įrinu 2008 en hśn hafši einnig fariš feršir vegna mešferšar į fingri į įrinu 2007.
Um sjśkrasögu segir lęknir ķ umsókn:
„Sl. 2-3 įr hefur hśn fundiš fyrir sįrum verk ķ vi. žumalfingri. Hefur haft aukiš hśšskyn, meš brunaverk volart og ulnalt į žumalfingurstoppinum. Er rannsökuš ķtarlega m.a. af tveimur handarskuršlęknum og svęfingarlęknum sem stunda verkjamešferš. E. handarskuršlęknir gerši į henni ašgerš žegar hann tók nokkra micro tumora m.a. glomus tumor śr fingrinum. Grunur var jafnvel um herpes sżkingu. Žrįtt fyrir žessa ašgerš og verkjamešferš hefur hśn vaxandi verki og einkenni ķ fingrinum sem hefur gert žaš aš verkum aš hśn er óvinnufęr. Hefur endurtekiš žurft aš fara ķ rannsóknir, ž.e. taugaleišnipróf, sneišmyndatökur og verkjamešferš.“
Tryggingastofnun samžykkir meš bréfi dagsettu 12. desember 2007 aš greiša fyrir eina ferš sem farin var žann 5. desember sama įr, milli B og C, meš bréfi dagsettu 28. mars 2008 var samžykkt aš greiša fyrir eina ferš frį B til D, sem farin var žann 30. nóvember 2007. Ķ žvķ bréfi er sérstaklega vakin athygli į žvķ aš ekki sé heimilt aš greiša fyrir fleiri feršir en tvęr į 12 mįnaša tķmabilinu nema um sé aš ręša tiltekna alvarlega sjśkdóma.
Ķ rökstušningi fyrir kęru segir mešal annars:
„Kęri hér meš framangreindan śrskurš Tryggingastofnunar vegna feršakostnašar til C og D į įrinu 2008.
Į įrinu 2008 hef ég žegar fariš vegna meinsemda minna 3 feršir til C og eina ferš til D. Ljóst er aš ef ašgerš sem ég nżlega gekkst undir į C hefur heppnast er feršum žessum lokiš en ef ekki getur oršiš framhald žar į. Ég hef fengiš greidda eina ferš til D eina ferš til C og fengiš höfnun Tryggingastofnunar til frekari greišslu feršakostnašar.
Ég vil óska eftir viš hęstvirta Śrskuršarnefnd aš įkvöršun žessari verši hnekkt og ég fįi greiddan žann feršakostnaš sem ég hef haft og kem til meš aš hafa vegna meins mķns. Vottorš frį F, sjśkrahśslękni į B, mun berast yšur ķ pósti.“
Śrskuršarnefnd óskaši eftir greinargerš Tryggingastofnunar rķksins meš bréfi dagsettu 3. aprķl 2008. Barst greinargerš dagsett 14. aprķl 2008. Žar segir mešal annars:
„Tryggingastofnun rķkisins barst skżrsla F lęknis dags. 27. febrśar 2008 vegna endurgreišslu feršakostnašar fyrir A, vegna feršar hennar frį B til D. A er bśsett į B. Samžykkt hafši veriš greišslužįtttaka ķ tveimur feršum į sķšustu 12 mįnušum. Greišslužįtttöku stofnunarinnar ķ frekari feršum var synjaš žann 28. mars 2008. Sś įkvöršun er kęrš til śrskuršarnefndar almannatrygginga.
Um feršakostnaš sjśkratryggšra og ašstandenda žeirra innanlands gilda reglur nr. 871/2004 sem settar eru meš stoš ķ 36. gr. laga nr. 117/1993 um almannatryggingar (nś 41. gr. laga nr. 100/2007). Samkvęmt l. gr. reglnanna tekur Tryggingastofnun žįtt ķ feršakostnaši sjśkratryggšs ef lęknir ķ héraši žarf aš vķsa honum frį sér til óhjįkvęmilegrar sjśkdómsmešferšar į opinberum sjśkrastofnunum. Ķ 2. gr. rgl, segir aš Tryggingastofnun taki žįtt ķ kostnaši viš tvęr feršir sjśklings į 12 mįnaša tķmabili til greiningar, mešferšar, eftirlits eša endurhęfngar og einnig ef um er aš ręša ķtrekašar feršir vegna tiltekinna alvarlegra sjśkdóma. Ķ 2. mgr. 2. gr. rgl. er svo nįnari skilgreining į žvķ hvaš teljist alvarlegir sjśkdómar svo sem illkynja sjśkdómar, nżrnabilun, alvarlegir augnsjśkdómar, brżnar lżtalękningar, bęklunarlękningar barna og tannréttingar skv. 11. gr. rgl. 576/2005 (nż rgl.) svo og vegna annarra sambęrilegra sjśkdóma, alvarlegra vandamįla ķ mešgöngu og vegna glasafrjóvgunar.
Viš mat vegna žįtttöku ķ feršakostnaši lį fyrir ofangreint lęknisvottorš F. Fram kom aš A hefši fundiš fyrir sįrum verk ķ vinstra žumalfingri sl. 2-3 įr. Hśn hefši vaxandi verki žrįtt fyrir ašgerš og verkjamešferš, yrši įfram ķ rannsóknum og trślega yrši reynd aftur taugablokkun.
Tryggingastofnun tekur žvķ žįtt ķ kostnaši vegna ķtrekašra ferša ef um er aš ręša alvarlega sjśkdóma. Mįliš snżst žvķ um žaš hvort sjśkdómur A teljist svo alvarlegur aš hann falli undir undantekningarįkvęši reglugeršarinnar. Sjśkdómur A telst ekki sambęrilegur viš žį sjśkdóma sem taldir eru upp ķ reglugerš og var žvķ ekki heimild fyrir frekari kostnašaržįtttöku.
Kröfu um frekari greišslužįtttöku ķ feršakostnaši var žvķ synjaš meš vķsan til framangreinds.“
Greinargerš var send kęranda til kynningar meš bréfi dagsettu 17. aprķl 2008 og henni gefinn kostur į aš koma aš athugasemdum og/eša višbótargögnum. Slķkt barst ekki.
Nišurstaša śrskuršarnefndar:
Mįl žetta varšar heimild Tryggingastofnunar til greišslužįtttöku ķ feršakostnaši kęranda vegna ferša milli B og D eša C vegna rannsókna į veikindum hennar.
Ķ rökstušningi fyrir kęru segir aš kęrandi hafi į įrinu 2008 fariš žrjįr feršir frį B til C og eina ferš frį B til D. Hśn hafi fengiš eina ferš greidda sem farin var frį B til D žann 30. nóvember 2007 og eina ferš frį B til C sem farin var 5. desember 2007 en eftir žaš fengiš höfnun Tryggingastofnunar rķkisins til frekari greišslu feršakostnašar.
Ķ greinargerš Tryggingastofnunar kemur fram aš kęrandi hafi žegar fengiš greišslužįtttöku vegna tveggja ferša į sķšustu tólf mįnušum. Vķsaš er til reglugeršar nr. 871/2004 um feršakostnaš sjśkratryggšra og ašstandenda žeirra innanlands sem settar séu meš stoš ķ 36. gr. laga nr. 117/1993 um almannatryggingar, nś 41. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Samkvęmt 1. gr. reglugeršarinnar taki Tryggingastofnun žįtt ķ feršakostnaši sjśkratryggšs ef lęknir ķ héraši žurfi aš vķsa honum frį sér til óhjįkvęmilegrar sjśkdómsmešferšar į opinberum sjśkrastofnunum. Ķ 2. gr. segi svo aš Tryggingastofnun taki žįtt ķ kostnaši viš tvęr feršir sjśklings į tólf mįnaša tķmabili til greiningar, mešferšar, eftirlits eša endurhęfingar og einnig ef um sé aš ręša ķtrekašar feršir vegna tiltekinna alvarlegra sjśkdóma.
Heimild til greišslužįtttöku Tryggingastofnunar rķkisins ķ feršakostnaši innanlands er ķ i-liš 41. gr. laga um almannatryggingar. Er žar kvešiš į um žįtttöku sjśkratrygginga ķ óhjįkvęmilegum feršakostnaši „meš takmörkunum og eftir įkvęšum reglugeršar sem rįšherra setur fyrir sjśkratryggša sem žarfnast ķtrekašrar mešferšar hjį lękni eša ķ sjśkrahśsi meš eša įn innlagnar.“
Ķ 2. gr. reglugeršar nr. 871/2004 er fjallaš um lengri feršir. Segir žar aš heimilt sé aš greiša tvęr feršir į tólf mįnaša tķmabili nema ķ undantekningartilvikum en žį er beitt heimildarįkvęši ķ 2. mgr. 2. gr. Samkvęmt žvķ tekur Tryggingastofnun rķkisins žįtt ķ feršakostnaši vegna ķtrekašra ferša, samkvęmt sömu skilyršum ef um er aš ręša eftirtalda alvarlega sjśkdóma: illkynja sjśkdóma, nżrnabilun, alvarlega augnsjśkdóma, brżnar lżtalękningar, bęklunarlękningar barna og tannréttingar vegna meiri hįttar galla eša alvarlegra tilefna skv. 9. gr. reglugeršar nr. 815/2002 um žįtttöku Tryggingastofnunar rķkisins ķ kostnaši viš tannlękningar.
Žaš er meginreglan aš greiddar séu tvęr feršir į tólf mįnaša tķmabili, en einungis ķ undantekningartilvikum eru greiddar fleiri feršir og žį vegna alvarlegustu tilvikanna. Samkvęmt almennum lögskżringarsjónarmišum ber aš tślka undantekningarreglur žröngt. Śrskuršarnefnd almannatrygginga sem mešal annars er skipuš lękni, leggur sjįlfstętt mat į gögn mįlsins. Kęrandi strķšir viš verk ķ vinstri žumalfingri og hefur veriš rannsökuš ķtarlega m.a. af handarskušar- og svęfingarlękni og fengiš verkjamešferš. Žaš er mat śrskuršarnefndarinnar aš žessi sjśkdómur kęranda sé ekki sambęrilegur viš žį sjśkdóma sem taldir eru upp ķ 2. mgr. 2. gr. reglugeršarinnar. Žar er um alvarlega sjśkdóma aš tefla ķ žeim skilningi aš žeir séu illkynja eša tilgreinda sjśkdóma sem kalli į meirihįttar ašgeršir.
Ķ gögnum mįlsins kemur fram aš kęrandi hafi ķ fengiš samžykktar greišslur vegna tveggja ferša į sķšastlišnum 12 mįnušum. Aš mati śrskuršarnefndar almannatrygginga, hefur kęrandi žvķ fengiš feršir greiddar sem heimilt er aš greiša vegna naušsynlegra ferša hennar vegna sjśkdómsmešferšar sbr. i-liš 41. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, sbr. og 1. mgr. 2. gr. reglugeršar nr. 871/2004.
Ś R S K U R Š A R O R Š:
Stašfest er įkvöršun Tryggingastofnunar rķkisins į umsókn um žįtttöku ķ feršakostnaši innanlands vegna A.
F.h. śrskuršarnefndar almannatrygginga
Frišjón Örn Frišjónsson
formašur
