Śrskuršarnefnd almannatrygginga
Śrskuršur nr. 97/2008
Mišvikudaginn 28. maķ 2008
A
gegn
Tryggingastofnun rķkisins
Ś r s k u r š u r
Mįl žetta śrskurša Frišjón Örn Frišjónsson hrl., Gušmundur Siguršsson lęknir og Žurķšur Įrnadóttir lögfręšingur.
Meš kęru, dagsettri 10. aprķl 2008, kęrir A til śrskuršarnefndar almannatrygginga synjun Tryggingastofnunar rķkisins į umsókn um greišslužįtttöku ķ feršakostnaši.
Óskaš er endurskošunar.
Mįlavextir eru žeir samkvęmt mįlsgögnum aš meš umsókn dagsettri 27. mars 2008 var sótt um greišslužįtttöku Tryggingastofnunar rķksins vegna kostnašar viš feršir sem farnar voru vegna skošana hjį lęknum vegna bakverkja. Kęrandi hefur vegna žessa fengiš tvęr feršir greiddar en var sķšan synjaš um frekari greišslur vegna ferša vegna veikinda.
Um sjśkrasögu segir lęknir ķ umsókn:
„Nokkurra įra saga um bakverki eftir slys. Gengiš illa aš mešhöndla og veriš óvinnufęr.“
Tryggingastofnun samžykkti meš bréfi dagsettu 19. október 2007 aš greiša fyrir eina ferš sem farin var milli B og C og meš bréfi dagsettu 2. nóvember 2007 var samžykkt aš greiša fyrir eina ferš frį B til D, sem farin var žann 1. nóvember 2007. Ķ žvķ bréfi er sérstaklega vakin athygli į žvķ aš ekki sé heimilt aš greiša fyrir fleiri feršir en tvęr į 12 mįnaša tķmabilinu nema um sé aš ręša tiltekna alvarlega sjśkdóma.
Ķ rökstušningi fyrir kęru greinir kęrandi frį žvķ aš hann rįši ekki viš greišslur vegna ķtrekašra ferša ķ E vegna örorku. Hann geti ekki leitaš sér hjįlpar nema til komi einhver styrkur frį Tryggingastofnun. Honum hafši verši hafnaš um frekari greišslur en ferširnar verši aš lįgmarki fjórar.
Śrskuršarnefnd óskaši eftir greinargerš Tryggingastofnunar rķksins meš bréfi dagsettu 16. aprķl 2008. Barst greinargerš dagsett 28. aprķl 2008. Žar segir mešal annars:
„Tryggingastofnun rķkisins barst skżrsla F lęknis dags. 4. mars 2008 vegna endurgreišslu feršakostnašar fyrir A, vegna feršar hans frį B til E. A er bśsettur į B. Samžykkt hafši veriš greišslužįtttaka ķ tveimur feršum į sķšustu 12 mįnušum. Greišslužįtttöku stofnunarinnar ķ frekari feršum var synjaš žann 27. mars 2008. Sś įkvöršun er kęrš til śrskuršarnefndar almannatrygginga.
Um feršakostnaš sjśkratryggšra og ašstandenda žeirra innanlands gilda reglur nr. 871/2004 sem settar eru meš stoš ķ 36. gr. laga nr. 117/1993 um almannatryggingar (nś 41. gr. laga nr. 100/2007). Samkvęmt 1. gr. reglnanna tekur Tryggingastofnun žįtt ķ feršakostnaši sjśkratryggšs ef lęknir ķ héraši žarf aš vķsa honum frį sér til óhjįkvęmilegrar sjśkdómsmešferšar į opinberum sjśkrastofnunum. Ķ 2. gr. rgl. segir aš Tryggingastofnun taki žįtt ķ kostnaši viš tvęr feršir sjśklings į 12 mįnaša tķmabili til greiningar, mešferšar, eftirlits eša endurhęfingar og einnig ef um er aš ręša ķtrekašar feršir vegna tiltekinna alvarlegra sjśkdóma. Ķ 2. mgr. 2. gr. rgl. er svo nįnari skilgreining į žvķ hvaš teljist alvarlegir sjśkdómar svo sem illkynja sjśkdómar, nżrnabilun, alvarlegir augnsjśkdómar, brżnar lżtalękningar, bęklunarlękningar barna og tannréttingar skv. 11. gr. rgl. 576/2005 (nż rgl.) svo og vegna annarra sambęrilegra sjśkdóma, alvarlegra vandamįla ķ mešgöngu og vegna glasafrjóvgunar.
Viš mat vegna žįtttöku ķ feršakostnaši lį fyrir ofangreint lęknisvottorš F. Fram kom aš A hefši nokkurra įra sögu um bakverki eftir slys sem illa gengi aš mešhöndla og hann vęri óvinnufęr.
Eins og įšur segir tekur Tryggingastofnun žįtt ķ kostnaši vegna ķtrekašra ferša ef um er aš ręša alvarlega sjśkdóma. Mįliš snżst žvķ um žaš hvort sjśkdómur A teljist svo alvarlegur aš hann falli undir undantekningarįkvęši reglugeršarinnar.
Sjśkdómi A veršur ekki jafnaš viš žį alvarlegu sjśkdóma sem taldir eru upp ķ 2. mįlsgr. 2. gr. reglugeršar og žvķ er ekki heimilt aš taka žįtt ķ kostnaši viš ķtrekašar feršir.
Kröfu um frekari greišslužįtttöku ķ feršakostnaši var žvķ synjaš meš vķsan til framangreinds.“
Greinargerš var send kęranda til kynningar meš bréfi dagsettu 30. aprķl 2008 og honum gefinn kostur į aš koma aš athugasemdum og/eša višbótargögnum. Slķkt barst ekki.
Nišurstaša śrskuršarnefndar:
Mįl žetta varšar heimild Tryggingastofnunar til greišslužįtttöku ķ feršakostnaši kęranda vegna ferša sem farnar voru vegna veikinda hans.
Ķ rökstušningi fyrir kęru segir aš kęranda hafi verši synjaš af Tryggingastofnun rķkisins um greišslur vegna ferša frį B til E eftir aš hans lęknir hafši vķsaš honum til sérfręšings ķ E og aš hann geti ekki leitaš sér hjįlpar nema til komi styrkur frį Tryggingastofnun rķkisins.
Ķ greinargerš Tryggingastofnunar kemur fram aš kęrandi hafi žegar fengiš greišslužįtttöku vegna tveggja ferša į sķšustu tólf mįnušum. Vķsaš er til reglugeršar nr. 871/2004 um feršakostnaš sjśkratryggšra og ašstandenda žeirra innanlands sem settar séu meš stoš ķ 36. gr. laga nr. 117/1993 um almannatryggingar, nś 41. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Samkvęmt 1. gr. reglugeršarinnar taki Tryggingastofnun žįtt ķ feršakostnaši sjśkratryggšs ef lęknir ķ héraši žurfi aš vķsa honum frį sér til óhjįkvęmilegrar sjśkdómsmešferšar į opinberum sjśkrastofnunum. Ķ 2. gr. segi svo aš Tryggingastofnun taki žįtt ķ kostnaši viš tvęr feršir sjśklings į tólf mįnaša tķmabili til greiningar, mešferšar, eftirlits eša endurhęfingar og einnig ef um sé aš ręša ķtrekašar feršir vegna tiltekinna alvarlegra sjśkdóma.
Heimild til greišslužįtttöku Tryggingastofnunar rķkisins ķ feršakostnaši innanlands er ķ i-liš 41. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Er žar kvešiš į um žįtttöku sjśkratrygginga ķ óhjįkvęmilegum feršakostnaši „meš takmörkunum og eftir įkvęšum reglugeršar sem rįšherra setur fyrir sjśkratryggša sem žarfnast ķtrekašrar mešferšar hjį lękni eša ķ sjśkrahśsi meš eša įn innlagnar.“
Ķ 2. gr. reglugeršar nr. 871/2004 er fjallaš um lengri feršir. Segir žar aš heimilt sé aš greiša tvęr feršir į tólf mįnaša tķmabili nema ķ undantekningartilvikum en žį er beitt heimildarįkvęši ķ 2. mgr. 2. gr. Samkvęmt žvķ tekur Tryggingastofnun rķkisins žįtt ķ feršakostnaši vegna ķtrekašra ferša, samkvęmt sömu skilyršum ef um er aš ręša eftirtalda alvarlega sjśkdóma: illkynja sjśkdóma, nżrnabilun, alvarlega augnsjśkdóma, brżnar lżtalękningar, bęklunarlękningar barna og tannréttingar vegna meiri hįttar galla eša alvarlegra tilefna skv. 11. gr. reglugeršar nr. 576/2005 um žįtttöku Tryggingastofnunar rķkisins ķ kostnaši viš tannlękningar.
Žaš er meginreglan aš greiddar séu tvęr feršir į tólf mįnaša tķmabili, en einungis ķ undantekningartilvikum eru greiddar fleiri feršir og žį vegna alvarlegustu tilvikanna. Samkvęmt almennum lögskżringarsjónarmišum ber aš tślka undantekningarreglur žröngt. Śrskuršarnefnd almannatrygginga sem mešal annars er skipuš lękni, leggur sjįlfstętt mat į gögn mįlsins og er nišurstašan sś aš nefndin telur sjśkdóm kęranda ekki sambęrilegan viš žį sjśkdóma sem taldir eru upp ķ 2. mgr. 2. gr. reglugeršarinnar.
Ķ gögnum mįlsins kemur fram aš kęrandi hafi fengiš samžykktar greišslur vegna tveggja ferša į sķšastlišnum 12 mįnušum. Aš mati śrskuršarnefndar almannatrygginga, hefur kęrandi žvķ fengiš feršir greiddar sem heimilt er aš greiša vegna naušsynlegra ferša hans vegna sjśkdómsmešferšar, sbr. i-liš 41. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, sbr. og 1. mgr. 2. gr. reglugeršar nr. 871/2004.
Ś R S K U R Š A R O R Š:
Stašfest er įkvöršun Tryggingastofnunar rķkisins į umsókn um žįtttöku ķ feršakostnaši innanlands vegna A.
F.h. śrskuršarnefndar almannatrygginga
Frišjón Örn Frišjónsson, formašur
