Śrskuršarnefnd almannatrygginga
Śrskuršur nr. 27/2009
Mišvikudaginn 1. jślķ 2008
A
v/B
gegn
Tryggingastofnun rķkisins
Śrskuršur
Mįl žetta śrskurša Frišjón Örn Frišjónsson hrl., Gušmundur Siguršsson lęknir og Hjördķs Stefįnsdóttir lögfręšingur.
Meš kęru, dagsettri 19. janśar 2009 kęrir A f.h. sonar sķns B til śrskuršarnefndar almannatrygginga synjun Sjśkratrygginga Ķslands į umsókn um greišslužįtttöku ķ feršakostnaši.
Óskaš er endurskošunar.
Mįlavextir eru žeir samkvęmt mįlsgögnum aš meš umsókn dagsettri 7. nóvember 2008 var sótt um greišslužįtttöku Sjśkratrygginga Ķslands vegna kostnašar viš feršir sem farnar voru vegna augnašgerša. Kęranda var synjaš um frekari greišslu kostnašar vegna ferša žann 26. nóvember 2008, žar sem hann hafši žegar fengiš tvęr feršir greiddar į sķšastlišnum tólf mįnušum. Kęrandi hefur veriš meš sjóntruflanir sem žarfnist ašgeršar. Ašgeršin var framkvęmd į St. Jósefsspķtala ķ Hafnarfirši, žann 28. október 2008.
Ķ rökstušningi fyrir kęru segir mešal annars:
„Lķtill feršakostnašur greiddur vegna 2 ferša til Reykjavķkur meš B til augnlęknis og synjun į aš fį 3 feršina greidda sem var naušsynleg ķ eftirskošun eftir ašgerš og til aš įkveša lyfjamešferš. Ég veit ekki til aš eigi aš mismuna fólki ķ žessu landi vegna bśsetu ef žaš žarf į lęknisašstoš aš halda. Mér finnst lķtiš sem žiš borgiš fyrir žessar 2 feršir, fyrstu ķ rannsókn og svo ašgeršarferš 38.000. Žaš er ekki nema fyrir olķu į bķlin, Ég bendi į aš hśn hefur hękkaš verulega sķšasta įriš. Viš žurfum lķka aš gista og borša erum bara svona venjuleg. Žrišju feršina flaug ég sušur meš B og kostaši flugiš 28.720 (į kvittun) leigubķlar voru um 8000 og žetta fynst ykkur óžarfi aš borga. Annaš augaš var rétt um 15 grįšur, hann hefur lķklega séš tvöfalt alla ęvi, Hann er ķ žrišja bekk og žekkti 18 starfi ķ nóvember žrįtt fyrir mikla sérkennslu, nśna er hann aš verša lęs sķšan hann fór ķ ašgerš, żmis óhöpp hafa hennt hann, datt af skśržaki ķ maķ (slapp meš handleggsbrot) varš fyrir bķl ķ jśnķ (mikiš marinn) lķfshęttulegt sagši daman sem ég talaši viš hjį tryggingastofnun aš sjśkdómur ętti aš vera svo žrišja ferš verši borguš, žaš er spurning aš žaš sé lķfshęttulegt aš sjį tvöfalt ofan į aš vera greindur ofvirkur meš athyglisbrest, eša geta ekki lęrt aš lesa og lenda žį kannski ķ einelti sem fęr suma til aš taka lķf sitt seinna į ęvinni. Žiš getiš dęmt, en hagur barna minna situr fyrir og ég veš eld og brennistein til aš žeim sé sem best borgiš. Ef žiš viljiš meiri pappķra um veikindi B žį skuliš žiš bara hringja, ég er hvort sem er alltaf meš hann hjį lęknum og get śtvegaš žaš nokkuš hratt. Žaš er ekki ósk mķn og örugglega ekki heldur annara foreldra aš eiga langveik börn, en žegar žaš hendir mann finnst mér aš ekki eiga aš refsa fólki af rķkinu, žetta er ķ annaš sinn sem ég žarf aš fara meš B sušur ķ ašgerš og ég mundi alveg vilja sleppa viš svona hluti og eiga barn sem ekkert amaši aš en hans žarfir sitja fyrir öllu öšru og ég vona aš žiš sżniš žvķ skilning aš žetta gerir mašur ekki af gamni sķnu.“
Śrskuršarnefnd óskaši eftir greinargerš Tryggingastofnunar rķkisins meš bréfi dagsettu 23. janśar 2009. Barst greinargerš dagsett 2. febrśar 2009. Žar segir:
„Sjśkratryggingum Ķslands (SĶ) barst skżrsla C augnlęknis dags. 7. nóvember 2008 um endurgreišslu feršakostnašar fyrir B. B er bśsettur į Akureyri. Sótt var um greišslu feršakostnašar vegna feršar hans frį Akureyri til Reykjavķkur vegna mešferšar hjį augnlękni. Samžykkt hafši veriš greišslužįtttaka ķ tveimur feršum į sķšustu 12 mįnušum. Hafnaši SĶ žvķ umsókninni žann 26. nóvember 2009 žar sem ekki vęri heimilt aš taka žįtt ķ kostnaši viš fleiri en tvęr feršir kęranda į 12 mįnaša tķmabili. Sś įkvöršun er nś kęrš til śrskuršarnefndar almannatrygginga.
Um feršakostnaš sjśkratryggšra sjśklinga og ašstandenda žeirra innanlands gildir reglugerš nr. 871/2004 sem sett var meš stoš ķ almannatryggingarlögum. Nś er fjallaš um feršakostnaš innanlands ķ 30. gr. laga um sjśkratryggingar nr. 112/2008 en reglugerš nr. 871/2004 er enn ķ gildi. Samkvęmt l. gr. reglnanna tekur Tryggingastofnun žįtt ķ feršakostnaši sjśkratryggšs ef lęknir ķ héraši žarf aš vķsa sjśkratryggšum frį sér til óhjįkvęmilegrar sjśkdómsmešferšar į opinberum sjśkrastofnunum eša hjį öšrum ašilum heilbrigšiskerfisins sem sjśkratryggingar hafa gert samning viš enda sé um aš ręša mešferš sem stofnunin tekur žįtt ķ aš greiša.
Ķ 2. gr. reglugeršarinnar er męlt fyrir um žaš aš stofnunin taki žįtt ķ kostnaši viš tvęr feršir sjśklings į 12 mįnaša tķmabili, žegar um er aš ręša naušsynlega ferš, a.m.k. 20 km vegalengd į milli staša, til aš sękja aš tilhlutan lęknis ķ héraši óhjįkvęmilegrar sjśkdómsmešferšar hjį žeim ašilum sem tilgreindir eru ķ l. gr. , til greiningar, mešferšar, eftirlits og endurhęfingar. Skilyrši er aš žjónustan sé ekki fyrir hendi ķ heimahéraši og aš ekki sé unnt aš nota eša bķša eftir skipulögšum lękningaferšum śt ķ héruš į vegum heilbrigšisstjórnar eša annarra ašila.
Samkvęmt sömu reglum tekur Tryggingastofnun einnig žįtt ķ feršakostnaši vegna ķtrekašra ferša ef um er aš ręša illkynja sjśkdóma, nżrnabilun, alvarlega augnsjśkdóma og brżnar lżtalękningar, bęklunarlękningar barna og tannréttingar vegna meiri hįttar galla eša alvarlegra tilefna eša annarra sambęrilegra sjśkdóma sbr. 3. gr. reglugeršarinnar.
Viš mat feršakostnašar žann 26. nóvember 2009 lį fyrir framangreind skżrsla C lęknis dags. 7. nóvember 2009. Fram kom aš B hafši augnskekkju sem žarfnašist ašgeršar. Ašgeršin hafi veriš framkvęmd į St. Jósefsspķtala ķ Hafnarfirši žann 28. 10. 2008 og svo hafi B žurft aš męta ķ eftirlit žann 7. 11. 2008 til aš įkveša um framhaldsmešferš (lyf). Viš mat į žįtttöku ķ feršakostnaši var tekiš miš af žvķ aš sjśkdómur B yrši ekki mešhöndlašur ķ heimahéraši. Hins vegar žótti hann ekki falla undir skilgreiningu į alvarlegum sjśkdómum sem taldir eru upp ķ reglugerš og žvķ ekki grundvöllur fyrir žįtttöku ķ kostnaši vegna ķtrekašra ferša.
Eins og įšur segir hafši SĶ samžykkt greišslužįtttöku ķ heimferšum į 12 mįnaša tķmabili sbr. afgreišslur dags. 25.09 2008 og 27. 10 2008. Ekki var hins vegar fallist į aš sjśkdómur kęranda vęri svo alvarlegur aš hann félli undir undantekningarįkvęši reglugeršarinnar. Umsókn kęranda um greišslužįtttöku SĶ ķ fleiri feršum en tveimur į 12 mįnaša tķmabili var žvķ synjaš.“
Greinargerš var send kęranda til kynningar meš bréfi dagsettu 5. febrśar 2009 og honum gefinn kostur į aš koma aš athugasemdum og/eša višbótargögnum. Slķkt barst ekki.
Nišurstaša śrskuršarnefndar:
Mįl žetta varšar heimild Sjśkratrygginga Ķslands til greišslužįtttöku ķ feršakostnaši kęranda vegna ferša milli Akureyrar til Reykjavķkur vegna mešferša hjį augnlękni.
Ķ rökstušningi fyrir kęru segir aš kęrandi hafi fariš žrjįr feršir frį Akureyri til Reykjavķkur žaš er aš segja žann 25. september 2008, 30. október 2008 og 7. nóvember 2008. Hann hafi fengiš tvęr feršir greiddar en veriš synjaš um greišslu vegna žrišju feršarinnar. Kęranda finnst lķtill feršakostnašur vera greiddur og žrišja feršin hafi veriš naušsynleg vegna eftirskošunar eftir ašgeršina og til aš įkveša lyfjamešferš.
Ķ greinargerš Sjśkratrygginga Ķslands kemur fram aš kęrandi hafi žegar fengiš greišslužįtttöku vegna tveggja ferša į sķšustu tólf mįnušum. Vķsaš er til reglugeršar nr. 871/2004 um feršakostnaš sjśkratryggšra og ašstandenda žeirra innanlands sem sett sé meš stoš ķ 36. gr. laga nr. 117/1993 um almannatryggingar, nś 41. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Samkvęmt 1. gr. reglugeršarinnar taki Tryggingastofnun, nś Sjśkratryggingar Ķslands, žįtt ķ feršakostnaši sjśkratryggšs ef lęknir ķ héraši žurfi aš vķsa honum frį til óhjįkvęmilegrar sjśkdómsmešferšar į opinberum sjśkrastofnunum eša hjį öšrum ašilum heilbrigšiskerfisins sem sjśkratryggingar hafa gert samning viš. Ķ 2. gr. segir svo aš Tryggingastofnun taki žįtt ķ kostnaši viš tvęr feršir sjśklings į tólf mįnaša tķmabili til greiningar, mešferšar, eftirlits eša endurhęfingar og einnig ef um sé aš ręša ķtrekašar feršir vegna tiltekinna alvarlegra sjśkdóma.
Heimild til greišslužįtttöku Sjśkratrygginga Ķslands ķ feršakostnaši innanlands er ķ 30. gr. laga nr. 112/2008 um sjśkratryggingar. Er žar kvešiš į um žįtttöku sjśkratrygginga ķ óhjįkvęmilegum feršakostnaši „meš takmörkunum og eftir įkvęšum reglugeršar sem rįšherra setur fyrir sjśkratryggša sem žarfnast ķtrekašrar mešferšar hjį lękni eša ķ sjśkrahśsi meš eša įn innlagnar.“
Ķ 2. gr. reglugeršar nr. 871/2004 er fjallaš um lengri feršir. Segir žar aš heimilt sé aš greiša tvęr feršir į tólf mįnaša tķmabili nema ķ undantekningartilvikum en žį er beitt heimildarįkvęši ķ 2. mgr. 2. gr. Samkvęmt žvķ tekur Tryggingastofnun rķkisins, nś Sjśkratryggingar Ķslands, žįtt ķ feršakostnaši vegna ķtrekašra ferša, samkvęmt sömu skilyršum ef um er aš ręša eftirtalda alvarlega sjśkdóma: illkynja sjśkdóma, nżrnabilun, alvarlega augnsjśkdóma, brżnar lżtalękningar, bęklunarlękningar barna og tannréttingar vegna meiri hįttar galla eša alvarlegra tilefna skv. 9. gr. reglugeršar nr. 815/2002 um žįtttöku Tryggingastofnunar rķkisins ķ kostnaši viš tannlękningar.
Žaš er meginreglan aš greiddar séu tvęr feršir į tólf mįnaša tķmabili, en einungis ķ undantekningartilvikum eru greiddar fleiri feršir og žį vegna alvarlegustu tilvikanna. Samkvęmt almennum lögskżringarsjónarmišum ber aš tślka undantekningarreglur žröngt. Śrskuršarnefnd almannatrygginga sem mešal annars er skipuš lękni, leggur sjįlfstętt mat į gögn mįlsins. Kęrandi fór ķ ašgerš vegna sjóntruflana og vegna žess aš bęši augun runnu śt į hliš og hįši žaš honum til dęmis viš lestur. Žaš er mat śrskuršarnefndarinnar aš žessi sjśkdómur kęranda sé ekki sambęrilegur viš žį sjśkdóma sem taldir eru upp ķ 2. mgr. 2. gr. reglugeršarinnar. Žar er um alvarlega sjśkdóma aš tefla ķ žeim skilningi aš žeir séu illkynja eša tilgreinda sjśkdóma sem kalli į meirihįttar ašgeršir.
Ķ gögnum mįlsins kemur fram aš kęrandi hafi fengiš samžykktar greišslur vegna tveggja ferša į sķšastlišnum 12 mįnušum. Aš mati śrskuršarnefndar almannatrygginga, hefur kęrandi žvķ fengiš feršir greiddar sem heimilt er aš greiša vegna naušsynlegra ferša hans vegna sjśkdómsmešferšar sbr. 30. gr. laga nr. 112/2008 um sjśkratryggingar, sbr. og 1. mgr. 2. gr. reglugeršar nr. 871/2004.
ŚRSKURŠARORŠ:
Stašfest er įkvöršun Sjśkratrygginga Ķslands į umsókn um žįtttöku ķ feršakostnaši innanlands vegna B.
F.h. śrskuršarnefndar almannatrygginga
Frišjón Örn Frišjónsson
formašur
